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FLEBECTOMIA DELLE VARICI + SCLEROTERAPIA TRANSCATETERE CON SCHIUMA SCLEROSANTE DELLA SAFENA :
UNA PROPOSTA TERAPEUTICA INNOVATIVA
Cavezzi A, Sigismondi G, Di Paolo S, Buresta P, Carigi V, Elio C.
Unità Vascolare, Clinica Stella Maris e Poliambulatorio Hippocrates, S.Benedetto del Tronto (AP)
Unità di Day-Surgery Ospedale Lanciarini, Sassocorvaro (PU)
Tel.0735-365677
www.cavezzi.it
Il trattamento delle varici degli arti inferiori è caratterizzata da una vasta gamma di opzioni terapeutiche, in virtù della sostanziale carenza di una terapia definitiva, ma soprattutto in virtù del fatto che la eziopatogenesi della malattia varicosa rimane sostanzialmente sconosciuta.
Accanto alle metodiche chirurgiche, più o meno consolidate, quelle endovenose (laser, radiofrequenza e scleroterapia con schiuma sclerosante (SSS)) stanno diffondendosi in maniera capillare, con alcune recenti pubblicazioni che paiono validarne le potenzialità.
Se da un lato la chirurgia delle varici è inevitabilmente gravata da una recidiva che varia dal 20 al 30% a 5 anni nelle casistiche internazionali (tasso di recidiva probabilmente ancora più alto in caso di sola flebectomia (FLB)), così la SSS sembra essere più indicata per vasi al di sotto di un certo calibro (10 mm) e comunque può necessitare di re-trattamenti nel tempo, soprattutto per safene di dimensioni elevate, per mantenere gli indubbi validi risultati a breve-medio termine. Va inoltre ricordato che i risultati di laser e radiofrequenza “nascondono” in qualche modo l’ovvio contributo della FLB e/o della SSS per il trattamento delle varici in associazione con l’ablazione termica della safena.
In virtù delle suddette speculazioni si è cercato di potenziare i risultati della sola FLB o della sola SSS mediante la combinazione fra queste due metodiche, con una riproposizione sostanzialmente dell’approccio endovenoso con laser e radiofrequanza (che appunto vanno sempre combinati con FLB e/o SSS).
Grazie all’esperienza maturata negli ultimi 15 anni di valutazione eco-color-Doppler pre-post-operatoria, si è potuto constatare, in accordo con la letteratura1, come la vena safena ripristini spesso la sua continenza e riduca notevolmente il suo calibro a seguito della singola asportazione delle varici (FLB o primo tempo della CHIVA 2); questa nuova e favorevole condizione anatomo-emodinamica è destinata a mutare nel tempo (1-5 anni) con ripristino del reflusso safenico nella gran parte dei casi2 e dunque un nuovo tempo chirurgico (crossotomia nella strategia CHIVA, stripping, laser, radiofrequenza o SSS nella strategia ablativa ) si rende spessissimo necessario. Questa esperienza ci ha portato a sviluppare un secondo tempo basato sulla ecoscleroterapia con schiuma sclerosante a carico dell’asse safenico al fine di ottimizzare i risultati della chirurgia “periferica”. Gli autori hanno quindi selezionato una popolazione di pazienti con varici degli arti inferiori e incontinenza della vena grande safena, della vena safena accessoria anteriore o della vena piccola safena (con o senza incontinenza delle rispettive valvole terminali) ed hanno valutato i risultati di una procedura terapeutica in due tempi caratterizzata dalla FLB delle varici, con legatura e disconnessione a raso del tronco safenico in prima istanza e dalla scleroterapia ecoguidata con schiuma sclerosante del tronco safenico (se refluente o se di calibro medio al di sopra dei 5-6 mm).
I risultati a medio termine nei primi 64 pazienti, dei 200 eligibili (69 arti inferiori considerati) rivisti sono risultati validi dal punto di vista clinico ed ECD. Le complicanze verificatesi a seguito dei due tempi chirurgico e scleroterapico sono state minime (un caso di varicoflebite, due pigmentazioni e un caso di matting ed uno di linfostasi transitoria) senza evidenza di complicanze maggiori e comunque con una tasso inferiore rispetto alle possibili complicanze della singola SSS. L’analisi statistica ha dimostrato come i risultati migliori, com’era lecito attendersi, si siano avuti in pazienti con valvola terminale safenica continente (cui corrisponde un calibro safenico inferiore3).
Al fine di ottimizzare l’impatto della SSS sul risultato finale della metodica combinata, si è proceduto negli ultimi 42 mesi ad eseguire la stessa SSS mediante catetere endovenoso lungo4, in corso di intervento chirurgico di FLB,; questa variazione ha apportato di fatto un ulteriore potenziamento del risultato a medio termine (follow-up minimo 6 mesi, massimo 35, medio 16 ± 6,44 mesi), con un maggior tasso di sclerofibrosi dei vasi trattati. Il tasso di occlusione totale è risultato essere 64%. Il diametro medio delle safene trattate attualmente pervie è di 1,4 mm ± 1,7 (il calibro medio pre-operatorio era di 7,7 ± 2,2), con flusso anterogrado nell’11% dei casi, reflusso < 1 sec del 13%, reflusso > nel 12% dei casi. Più importante è parso il risultato dal punto di vista clinico, con il 96% degli arti trattati che non presentano varici recidive e la stragrande maggioranza dei pazienti che hanno rilevato (valutazione con scala visoanalogica) un netto miglioramento dei sintomi a seguito del trattamento con FLB e scleroterapia safenica transcatetere con schiuma sclerosante. Dall’ Aprile 2008, inoltre, l’infiltrazione di soluzione fisiologica per tumescenza all’interno del compartimento safenico ha portato ad un significativo migliorato dei risultati. Il possibile incremento del rischio tromboembolico della SSS peri-operatoria non ha avuto al momento un riscontro nei pazienti fin qui sottoposti alla metodica in un unico tempo (nessun caso di tromboembolismo nei pazienti trattati); va sottolineato come un approccio in un solo tempo riduca purtroppo la possibile conservatività (dell’asse safenico) della metodica in due tempi e dunque l’uso del catetere endovenoso intra-operatorio potrebbe di fatto essere riservato ai casi più avanzati. In virtù del fatto che la FLB e la SSS costituiscono metodiche di bassissimo costo e rinomate valenze estetiche e radicalità, la possibilità di una loro combinazione sembra costituire un approccio terapeutico valido sia sotto il punto di vista del costo/beneficio, che in quanto ad efficacia e sicurezza. Va d’altronde ricordato che in caso di recidiva varicosa la stragrande maggioranza dei casi sono re-trattabili con una seduta di SSS, nel mentre l’integrità della sede inguinale o poplitea rende la recidiva da neovascolarizzazione sostanzialmente impossibile e dunque il re-trattamento chirurgico facilmente eseguibile al bisogno.
Sarà comunque ovviamente solo l’analisi dei risultati ad un follow-up più lungo a poter rendere conto della eventuale bontà di questo approccio che appare da subito sufficientemente conservativo e radicale.
References
3) Hemodynamics of the sapheno-femoral junction. Patterns of reflux and their clinical implications. Cappelli M, Molino L R, Ermini S, Zamboni P. Int Angiol. 2004; 23(1):25-8.
4) Flebectomía de las várices + espuma esclerosante del tronco safénico: una propuesta terapéutica innovadora. Cavezzi A, Carigi V, Buresta P, Di Paolo S, Sigismondi G. Flebologia y Linfologia 2008; 8:426-427
RISULTATI POST INTERVENTO
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INSERIMENTO DI CATETERE ENDOVENOSO INTRAOPERATORIO
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