Gli aghi non servono solo per le iniezioni



Stefano Ricci
Roma


Nell'armamentario flebologico l'ago, associato ad una siringa, di calibro relativo alla necessità, viene comunemente usato per l'iniezione di liquidi sclerosanti incorso di scleroterapia di varici e telangiectasie, o per infiltrazione di anestetico locale come tempo preliminare ad una flebectomia o ad un altro gesto di chirurgia ambulatoriale ( svuotamento di ematoma, biopsia).
Un ago può servire anche per aspirare direttamente un ematoma colliquato od una raccolta di linfa post-operatoria od una raccolta di liquido sinoviale da una articolazione.
Un ago può essere utile in una manovra esplorativa di tumefazione contenente liquido di origine da determinare o per testare la presenza di un calcificazione sottocutanea o in qualunque altra situazione che si possa presentare durante la pratica clinica quotidiana.
Ma un ago può servire per un'altra serie di gesti prettamente flebologici grazie alla forma particolare della sua punta caratterizzata da due bordi laterali eccezionalmente taglienti.
Inizialmente l'ago veniva creato tagliando obliquamente un sottile cilindro di acciaio. La punta di questo era affilata ma arrotondata e per niente acuminata per cui l'introduzione nella pelle era traumatica e quindi dolorosa.
Poi qualcuno ebbe l'idea di fresare la punta ai due lati ottenendo una estremità molto più acuminata ( cosiddetta "indolore" ), ma anche creando, involontariamente, due micro-lame laterali affilatissime capaci di recidere qualunque tessuto ( provare con un foglio di carta tenuto con una mano facendo con l'altra scorrere l'ago, opportunamente inclinato, sulla sua superficie).

Considerando dunque un ago come un tagliente bilama affilatissimo, e tenendo conto del basso costo e della facile disponibilità, varie utilizzazioni sono venute sviluppandosi.

Ago per incidere la pelle


La tecnica di Flebectomia ambulatoriale proposta da Muller trova nell'utilizzazione di incisioni cutanee molto limitate uno dei motitvi del suo indiscusso successo, specie se si prendono come paragone le cicatrici dell'intervento di stripping come eseguito tradizionalmente. Incisioni di 1-2millimetri sono diventate con il tempo e l'esperienza di 0,5millimetri, pari, cioè al calibro dello strumento deputato all'estrazione della varice, l'uncino. Il calibro della varice stessa è relativamente meno importante dal momento che è possibile estrarre un vaso varicoso attraverso un orificio 3-4 volte più piccolo del suo diametro ( ad eccezione delle varici tronculari e di dilatazioni anomale o di recidive post-sclerosi).
Nel 1989 Trauchessec e Choukroun ( 10° Congrés Mondial de l'U.I.P, Strasbourg. Phlébologie 1989 A.Davy,R.Stemmer eds,1989. John Libbey Eurotext Ltd 1081-1082 ) divulgano la nozione di ago-bisturi per le incisioni in corso di flebectomia ambulatoriale, alla ricerca di sistemi sempre più facili per limitare la cicatrici cutanee. In realtà anche l'ago produce una incisione, ma con il vantaggio che la lama mantiane costante il suo calibro mentre si approfondisce, contrariamente al classico bisturi N.11, che provoca incisioni crescenti in funzione della profondità di penetrazione.
Una inchiesta eseguita in Francia fra i membri della Société Francaise de Phlébectomie sull'incisione cutanea, ha mostrato, su 80 risposte valide, che il 15% dei colleghi usa esclusivamente l'ago, il 17% ago e bisturi, il 66% solo il bisturi. L'ago più usato è quello tipo microlance nero 17G di 12/10¡ di mm di diametro, ma tutti gli altri calibri sono adoperati anche se in minor misura. Circa la metà di coloro che adoperano l'ago non usano chiudere le ferite in alcun modo ( nè strips, né punti).
Personalmente uso l'ago nei casi di varici reticolari, associato all'uncino di Muller N.1. Se il vaso necessità di essere estratto con un uncino più grande, preferisco, in genere, incidere con un bisturi N.11, avere cioè una incisione leggermente più aperta, ma che verrà sottoposta a minore traumatismo. In genere poi sarà il tipo di pelle a suggerire la soluzione migliore. Comunque non ha senso accanirsi a tutti i costi con incisioni troppo piccole, nè risparmiare qualche incisione in più dal momento che restando al di sotto dei due mm si ottiene nella maggior parte dei casi, una guarigione senza tracce a distanza di 6 mesi. E' preferibile infatti evitare che i margini dell'incisione si rovinino o si slabbrino, nel qual caso il risultato diventa controproducente.

Ago per sezionare una vena


Quando durante una flebectomia si esercita una trazione sudi un moncone di vena esteriorizzato, è facile apprezzare sotto la cute il prolungamento della vena stessa, specie se si tratta di un tratto di safena, cioè robusto e rettilineo. Volendo sezionare in quel punto la varice per poterla estrarre senza una ulteriore incisione, si introduce un ago di 22G1/2 cm lateralmente al decorso del vaso e con la punta si "sente" la vena che, tenuta in tensione, deve offrire una sufficiente resistenza. L'ago viene tenuto fra il 1° ed il 3° dito della mano operatrice stringendo la parte cilindrica a livello della cute. Un movimento trasversale della punta dell'ago contro la vena ne determinerà la netta sezione. Il movimento deve essere di escursione limitata al punto da sezionare per evitare la lesione di strutture perivenose, che comunque sono protette, in parte, dal fatto di non essere messe sotto tensione. Le dita che tengono l'ago devono anche fare pressione in profondità, per evitare che l'ago inavvertitamente scivoli fuori della cute. In questi casi la punta dell'ago può graffiare la pelle come un bisturi lasciando un segno inopportuno.
Una delle indicazioni più interessanti di questa tecnica è la sezione della safena sotto al ginocchio in occasione di una safenectomia corta eseguita con la tecnica dello stripping esterno, allo scopo di evitare l'incisione distale ( Ambulatory Phlebectomy - A practical guide for treating varicose veins. Stefano Ricci , Mihael Georgiev. - Mosby Ed. 1995).
Durante la pratica della flebectomia tuttavia molte sono le occasioni estemporanee in cui la sezione con ago può diventare utile.
Da ricordare in tutti i casi la necessità di applicare la compressione post-operatoria selettiva anche nel punto dove è stata eseguita l'ago-sezione, per evitare l'insorgere di ematomi. Poichè infatti non vi è incisione, tale punto può venire dimenticato.

Ago per correzione di cicatrici retraenti


Definita "Subcision" dagli autori che l'hanno proposta (Orentreich D.S., Orentreich N.,Subcutaneous Incisionless(Subcision) Surgery for the Correction of Depressed Scars and Wrinkles -Dermatologic Surgery 1995;21:543-549), si presta perfettamente alla correzione di retrazioni cicatriziali delle micro-incisioni delle flebectomia.
Tale inconveniente, non frequente, può derivare dall'inclusione nel tessuto cicatriziale di una microincisione di qualche fibra connettivale perivenosa, esteriorizzata durante l'asportazione della vena e non riposta in sede al termine della procedura. Questo capita più frequentemente dove il tessuto sottocutaneo abbondante e morbido ( per es. alla coscia ), quando si esegue una legatura di una perforante ( ecco perchè il Maestro sconsiglia di eseguirne ), quando avviene una infezione od una semplice reazione infiammatoria di una microincisione.
Tenendo la pelle sollevata con la mano sinistra, la retrazione viene volutamente "esagerata". Previa anestesia locale, con la mano destra, dopo aver punto la pelle a distanza di un cm, si porta l'estremità dell'ago sotto la lesione e con un movimento trasversale vengono liberate le fibre che retraggono il tessuto. A volte la manovra può richiedere di essere ripetuta se la correzione è stata insufficiente.
Una buona compressione con benda adesiva per una settimana favorirà la cicatrizzazione ideale senza raccolta ematica.
Anche cicatrici retratte conseguenti ad interventi tradizionali di stripping safenico possono essere migliorate. A volte tali cicatrici, specie se hanno subito una infezione, sono dolenti alla compressione per l'aderenza con strutture nervose alla cicatrice. La subcisione della cute elimina anche questo inconveniente.
Se la cicatrice è molto vecchia, si può sviluppare una raccolta sotto-cicatriziale di linfa che può richedere di essere aspirata, può essere dolente per un tempo più lungo del normale, ma si risolve sempre positivamente.

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