IL FISIATRA ED IL GROSSO BRACCIO POST-MASTECTOMIA
Dr. Maurizio Ricci
Ancona, ITALY
L'Edema linfatico dell'arto superiore secondario all'intervento di mastectomia è una condizione patologica spesso disabilitante per l'individuo che la presenta e per questo di specifico interesse della Medicina Riabilitativa (DIA 1).
La competenza Riabilitativa è stata riconosciuta dal WHO già nel 1980, allorchè nella classificazione ICIDH (International Classification of Imparments, Disabilities and Handicaps), ha inquadrato il linfoedema tra le menomazioni deturpanti al codice 86.5 "Altre forme di rigonfiamento, complete" (DIA 2).
Parimenti, il Servizio Sanitario Nazionale Italiano riconosce tra le discipline interessate al trattamento del linfoedema la Medicina Riabilitativa. Infatti il D.M. 22.07.96 (Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e relative tariffe) (DIA 3) prevede alcuni codici specifici per il suo trattamento: 93.39.2 "Massoterapia per drenaggio linfatico", 93.39.3 "Pressoterapia, presso-depressoterapia intermittente", 93.56.7 "Altro bendaggio", tutti inseriti nel capitolo relativo alla Medicina Fisica e Riabilitazione (quello contraddistinto dal codice 93).
Il LINFEDEMA POST-MASTECTOMIA è legato alla perdita di deflusso del liquido interstiziale dall'arto superiore per interruzione delle vie linfatiche (DIA 4). Avendo una patogenesi meccanica è quindi definibile "linfedema propriamente detto".
L'approccio Fisiatrico non può prescindere dalla valutazione del tipo di intervento chirurgico che viene eseguito sulla paziente (DIA 5) in quanto il linfedema post-mastectomia è direttamente proporzionale al danno chirurgico delle vie linfatiche e delle stazioni linfoghiandolari che fa seguito all'atto chirurgico. Maggiore è l'aggressione chirurgica, più probabile è l'insorgenza dell'edema e maggiore può essere la gravità della disabilità nelle ADL (Activities Dayling Live) che la paziente può presentare. Per questo è importante (DIA 6) che, anche in questo tipo di chirurgia, l'intervento riabilitativo sia precoce e mirato alla prevenzione dell'insorgenza e/o dell'aggravamento delle disabilità. Infatti tra le complicanze che insorgono nel primo mese dopo l'intervento (DIA 7) è contemplata anche la perdita di mobilità dell'arto superiore oltre che di forza e ciò può condurre, specie se si associa al linfedema, a disabilità della "destrezza (codici ICIDH 60, 61, 62)" (DIA 8) anche importanti.
Un protocollo di trattamento Riabilitativo (DIA 9) del linfedema post-mastectomia deve quindi prevedere, preliminarmente, una valutazione fisiatrica pre-operatoria che produca un bilancio delle condizioni funzionali pre-morbose, quindi, necessariamente, un intervento precoce che veda la mobilizzazione dell'arto superiore già in prima giornata (DIA 10). Questa ha il chiaro scopo di prevenire la riduzione del ROM della scapolo-omerale e bene si associa alla ginnastica respiratoria indispensabile nell'immediato post-operatorio.
Il primo giorno non si superano i 40° di abduzione, raggiunti gradualmente e passivamente.
Alla rimozione dei drenaggi si possono raggiungere i 90° di abduzione ed i gradi estremi di rotazione.
I gradi estremi di abduzione si raggiungono alla rimozione dei punti di sutura.
Ogni fase deve rispettare sempre il range di movimento (ROM) entro il quale non si provoca dolore.
Vari sono i momenti in cui il linfedema può presentarsi (DIA 11): immediatamente dopo l'intervento chirurgico o più tardivamente. Quello che compare nel post-operatorio riconosce nella mancata mobilizzazione dei liquidi la sua genesi e come tale ha una risoluzione spontanea in pochi giorni ed una facile prevenzione con il drenaggio posturale e la mobilizzazione dell'arto. E' conseguenza della flogosi del tessuto cellulare dell'ascella. Il linfedema vero e proprio si produce generalmente dopo 6-12 settimane. Insorge gradualmente ed interessa tutto l'arto superiore, compresa la mano. Ha una evoluzione lenta ma se non trattato, raggiunge gli stadi più avanzati di organizzazione (3°-4° stadio) (DIA 12).
Il trattamento (DIA 13) prevede delle sedute quotidiane di drenaggio linfatico manuale associate a bendaggio elasto-compressivo dell'arto superiore in toto.
Dopo il primo mese di trattamento intensivo, si può passare ad un trattamento meno impegnativo con graduale allungamento dell'intervallo tra una seduta e l'altra: inizialmente a giorni alterni, infine una seduta ogni 3 settimane. Nel periodo di trattamento non intensivo si ricorre ad una contenzione elastica mediante un bracciale che può contenere anche un guanto. Questo viene indossato dalla paziente al mattino prima di alzarsi e quando l'arto è ancora sgonfio, e verrà tolto quando ritornerà a letto.
In ogni fase di trattamento è utile associare sedute di presso-depressoterapia ad aria. I primi apparecchi di pressoterapia intermittente sono stati oggi sostituiti dalla pressoterapia sequenziale che evacua i liquidi in senso caudo-craniale mediante l'uso di camere ad aria disposte sull'arto parallelamente e che vengono gonfiate in sequenza disto-prossimale.
Un linfedema dell'arto superiore può prodursi anche a distanza di anni dall'intervento chirurgico (DIA 14). In questo caso è sempre conseguenza di una causa che produce una occlusione dei vasi linfatici residui e che generalmente è ben individuabile: una recidiva della neoplasia, una linfangite reattiva, una compressione ab-estrinseco, una terapia locale con cortisonici (infiltrazione loco-regionale), una patologia dell'arto superiore che comporta una riduzione della sua mobilità (emiplegia, tetraplegia, periartrite scapolo-omerale, sindromi algodistrofiche ecc.). In tutti questi casi è indispensabile intervenire precocemente e con lo stesso protocollo su esposto. Un trattamento della causa scatenante, quando possibile, è indispensabile.
Tra le cause che possono favorire un linfedema dell'arto superiore nella mastectomizzata deve essere considerato il dolore post-operatorio (DIA 15).
Questo insorge generalmente dalla parete toracica, specie dopo terapia radiante. Può durare anche alcuni anni. E' generalmente dovuto alla neuropatia attinica dei nervi intercostali, meno frequentemente del plesso brachiale. Talvolta si assiste al dolore da mammella fantasma che più spesso si presenta in forma di disestesia. In ogni caso il dolore provoca una ridotta mobilità dell'arto superiore; conseguentemente si assiste alla riduzione della forza cinetica all'interno dei vasi linfatici dell'arto e del torace; la stasi linfatica così prodotta, benché di poco conto, può scatenare un edema dell'arto che fino ad allora si era mantenuto silente.
Per quanto attiene la tecnica di drenaggio linfatico manuale la mia esperienza riguarda prevalentemente quella proposta da Cavezzi e Michelini (DIA 16-17-18) e che prevede manovre di preparazione, stimolazione, recupero e mobilizzazione.
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