SCLEROTERAPIA DELLE INCONTINENZE SAFENICHE

IN  GRAVIDANZA

 

Eugenio Bernardini (Livorno)

eugenio.bernardini@infinito.it

 

Durante la gravidanza, in soggetti predisposti, si possono  manifestare con maggiore o minore gravitÓ varici alimentate da una incontinenza safenica interna e\o esterna, mono o bilateralmente, accompagnate o meno da un corredo sintomatologico causato dalla stasi venosa.

 

EZIOPATOGENESI

 

Il fattore meccanico da compressione uterina e l’ingorgo circolatorio a livello uterino possono  influire solo marginalmente sulla genesi dell’ipertensione venosa responsabile della stasi agli arti inferiori. Sono per lo pi¨ le modificazioni ormonali, agenti sulle fibre muscolari lisce ed elastiche, i principali artefici delle veno-dilatazione generalizzata che, in soggetti predisposti, provoca una insufficienza venosa di diverso grado, dipendente dalla concomitanza di    incontinenza valvolare e di shunts a livello dei grossi tronchi, con conseguente reflusso venoso responsabile della stasi.. C’Ŕ un preciso ed evidente rapporto di cause ed effetto in queste flebopatie, prova evidente ne Ŕ il ritorno alla quasi normalitÓ con regressione delle varici e della sintomatologia nelle ore o nei giorni successivi al parto.  “Quasi” normalitÓ  perchŔ in realtÓ le varici provocano alterazioni irreversibili di gravitÓ diversa da caso a caso. In altre parole, sono rari i casi di pazienti che tornano in una condizione emodinamica perfettamente identica a quella pre-gravidica. Fra le pazienti che pi¨ risentono negativamente della condizione gravidica vi sono quelle che all’anamnesi risultano essere affette da una flebopatia antecedentemente alla gravidanza o che hanno sviluppato una flebopatia proprio in precedenti gravidanze.

 

INDICAZIONI  DEL  TRATTAMENTO SCLEROSANTE IN CORSO DI GRAVIDANZA

 

Innanzitutto va sottolineato che non deve essere trattato ci˛ che, presumibilmente, regredirÓ subito dopo il parto: varici reticolari e teleangectasie.

Le indicazioni elettive sono principalmente le varici a rischio di rottura, quindi a forte rischio emorragico, e quelle varici che provocano disturbi funzionali importanti (dolore, edema, ipodermite, distrofia cutanea).

Occorre limitarsi alla terapia minima essenziale, effettuando un trattamento d’urgenza e procrastinando il lavoro pi¨ importante al periodo dopo il parto.

 

DIAGNOSI

 

La diagnosi deve essere precisa, accurata. L’esame clinico, da solo, Ŕ nettamente insufficiente.

L’esame Doppler ci pu˛ dare solo un’idea dell’intensitÓ dei reflussi. Ideale Ŕ l’utilizzo di un eco-Doppler (o eco-color-Doppler) con sonde con tasca d’acqua da 7,5 – 13 MHz.: solo con tale apparecchiatura si rende possibile uno studio emodinamico delle crosses, delle vene perforanti e dei reflussi nei grossi tronchi.

Scopi dello studio emodinamico sono:

1)      accertarsi della pervietÓ e della continenza del circolo venoso profondo

2)      distinguere un deflusso da un reflusso senza farsi condizionare dalla direzionalitÓ del flusso venoso

3)      verificare l’esistenza di uno shunt e determinarne il tipo

4)      quantificare la lunghezza dell’incontinenza safenica (interna, esterna, accessoria)

5)      misurare il diametro di tali tronchi

6)      analizzare i rientri attraverso le vene perforanti

 

METODICA DEL TRATTAMENTO SCLEROSANTE

 

a)      Scleroterapia tradizionale:

            -     rami collaterali safenici visibili ed ectasici

 

b)      Ecosclerosi:

-         cavernoma

-         vena alla cross alimentata da uno shunt pelvico

-         vene perforanti refluenti

-         R 3 ( rami collaterali ) non visibili

 

L’eventuale scleroterapia deve essere effettuata tra il 4░ e il 7░ mese di gravidanza (Wallois).

E’ preferibile l’utilizzo di agenti sclerosanti tensioattivi, tali da potere essere trasformati in schiuma composta da microbolle (mousse).

E’ consigliata una elastocompressione post-sclerosi (collant pre-maman 12-18 mm Hg o di compressione maggiore, al bisogno).

Si Ŕ dimostrata utile la somministrazione di farmaci flebotonici.

 

DOPO IL PARTO

 

A distanza di un mese, e comunque, dopo l’allattamento, occorre effettuare di nuovo uno studio emodinamico per verificare eventuali modificazioni. In base alla nuova cartografia  possiamo, a questo punto, pensare ad una strategia terapeutica. In relazione alle proprie possibilitÓ, ai mezzi che abbiamo a disposizione e, soprattutto, alle proprie attitudini, possiamo utilizzare tecniche e metodiche differenti.

 

Scleroterapia ed ecosclerosi

 

Si prefiggono la sclerosi serrata finalizzata alla non ricanalizzazione, che viene universalmente considerata un insuccesso. Le sedute vengono ripetute nell’intento di ottenere una sclerosi serrata.

Rappresentano una valida alternativa alla metodica chirurgica condividendone le finalitÓ: la soppressione delle vene considerate patologiche

 

E.S.E.C.: ecosclerosi emodinamica conservativa (E. Bernardini)

 

Si prefigge di ottenere ottimi risultati, sia clinici che strumentali, conservando il drenaggio safenico e mantenendo un deflusso o anterogrado attraverso l’ostio safeno-femorale o safeno-popliteo, o retrogrado attraverso una o pi¨ vene perforanti di rientro centrate sull’asse safenico o sul ramo collaterale refluente (R 3). Tale metodica consente di mantenere il sistema venoso primitivo apportando alcune correzioni emodinamiche:

1)      trasformazione di un sistema ad alta portata ad uno a bassa portata

2)      eliminazione o riduzione dell’ipertensione venosa

Ne consegue una riduzione o, addirittura, una eliminazione della stasi venosa e, quindi, un netto miglioramento della sintomatologia. La metodica Ŕ scarsamente cruenta, ripetibile, dunque ben accettata dai pazienti.

Personalmente eseguo questa metodica da alcuni anni con ottimi risultati a breve-medio termine (follow-up 2-8-anni).